近期，省政府出臺了基本醫(yī)保和大病保險相關政策，為健全完善我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）保障效力，提升重大疾病保障水平，特制定本實施方案。
整合現有大病保險政策體系，進一步提升大病保險保障水平，加大重大疾病患者和困難群體政策傾斜力度，大幅提高城鄉(xiāng)居民大病患者報銷比例，有效降低個人自負醫(yī)療費用，進一步緩解城鄉(xiāng)居民因大病致貧、返貧問題，助力健康甘肅建設和全省脫貧攻堅任務完成。
基本原則
（一）以人為本，統籌安排。
堅持把維護人民群眾健康權益放在首位，充分發(fā)揮城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與大病保險、醫(yī)療救助的協同互補作用，實施“一站式”即時結報，及時政策緊密銜接,形成保障合力。
（二）政府主導，專業(yè)運作。
按照管辦分開原則，由政府購買服務，委托商業(yè)保險機構具體經辦。強化政府在制定政策、組織協調、基金管理、監(jiān)督指導等方面的職責。充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢，提升基金運行效率和服務質量。
（三）加強監(jiān)管，持續(xù)發(fā)展。
進一步加強資金監(jiān)管，建立健全績效考核評價指標。按照保本微利、收支平衡的原則，建立完善大病保險經辦機構準入、退出和監(jiān)管制度，實現可持續(xù)發(fā)展。
籌資機制
（一）籌資標準。
2018年，參加全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人員，按照人均65元標準統籌大病保險資金。統籌資金從財政基本醫(yī)保補助資金中安排，不增加城鄉(xiāng)居民個人籌資額。
（二）資金上解。
大病保險資金按照當年參保人數計算，以市州為單位，每年年初從當地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中上繳到省級社會保險基金財政專戶，實行單獨管理、分賬核算。
（三）統籌層次。
大病保險實行省級統籌,全省城鄉(xiāng)居民按照“統一籌資標準、統一報銷比例、統一實施方案”的原則，享受平等的大病保險保障待遇和服務。
保障內容
（一）保障對象。
大病保險保障對象為全省城鄉(xiāng)醫(yī)保參保居民。
（二）保障范圍。
參保城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用，以及符合省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計生委、省人社廳《關于印發(fā)甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種的通知》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2017〕8號）規(guī)定的門診慢性特殊疾病病種和治療費用，按現行基本醫(yī)保政策常規(guī)報銷后，參保人員個人自負的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準的，予以再次報銷。
1.下列情況不列入大病保險資金報銷范圍：
（1）臨售藥店購藥和門診（不含門診慢性特殊疾病）；（2）應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫(yī)療費用；（3）各類器官、組織移植的器官源和組織源；（4）超過省、市州價格部門規(guī)定的醫(yī)療服務價格收費標準；（5）新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進口藥品費用，如PET—CT、各類膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等；（6）美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術等非疾病治療項目；（7）突發(fā)性疾病流行和自然災害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；（8）其他按國家和省級規(guī)定需要自理的費用。
2.將無第三方責任人的意外傷害納入大病保險資金補償范圍，高可報銷2萬元。
（三）保障水平。
1.全省參保的城鄉(xiāng)居民住院及門診慢性特殊疾病費用按現行基本醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人自負合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線5000元以上的部分作為補償基數，納入大病保險報銷范圍，報銷比例分段遞增。補償基數—1萬元（含1萬元）報銷60%；1—2萬元（含2萬元）報銷65%；2—5萬元（含5萬元）報銷70%；5—10萬元（含10萬元）報銷75%；10萬元以上報銷80%。2.大病保險對城鄉(xiāng)貧困人口執(zhí)行傾斜保障政策。農村建檔立卡貧困人口、城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員大病保險報銷起付線降低至2000元，超過起付線標準以上的部分為補償基數。補償基數—1萬元（含1萬元）報銷72%；1—2萬元（含2萬元）報銷77%；2—5萬元（含5萬元）報銷82%；5—10萬元（含10萬元）報銷87%；10萬元以上報銷90%。
支付方式
（一）資金支付。
省醫(yī)改辦會同省級財政部門依據資金預算情況，分次將大病保險資金的85%撥付城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保省級管理經辦機構，再由省級管理經辦機構撥付商業(yè)保險機構賬戶，其余15%作為年度考核暫留款，經考核后按合同規(guī)定結算。
（二）報銷方式。
單次住院個人自負合規(guī)醫(yī)療費用超過起付標準的，經辦商業(yè)保險機構及時給予大病保險費用報銷；單次住院的自負費用未超過起付線，于年內累計住院超過起付標準時予以報銷。
門診慢性特殊疾病患者醫(yī)療費用于當年第三季度和次年首個月分兩次報銷。大病保險報銷起付線一年只計一回，不再按住院、門診慢性特殊疾病、意外傷害等情形區(qū)分。年內累計未達到報銷標準的，不得結轉下一年度。
1.定點醫(yī)療機構。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構即為大病保險定點醫(yī)療機構，大病保險不再另行增設定點醫(yī)療機構。由經辦商業(yè)保險機構在定點醫(yī)院設立便民服務窗口，為參保患者提供便捷服務。
2.患者報銷所需憑證。
城鄉(xiāng)參保居民入院時向醫(yī)院提交參保，證明、身份證明、銀行賬戶等相關信息，出院時實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結報。城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員需提供低生活保障證、特困人員供養(yǎng)證，由民政部門負責資格審核。建檔立卡貧困人口證明由扶貧部門提供。
門診慢性特殊疾病患者報銷還需提供診斷證明、門診病歷，處方及醫(yī)療費用發(fā)票，基本醫(yī)保門診結算單等相關材料。
3.基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助報銷補償總額不得超過參保患者合規(guī)醫(yī)療總費用。
4.為便于基本醫(yī)保、大病保險政策銜接，從2018年起，大病保險業(yè)務年度時間，以及資金劃撥和結算均使用自然年度，與基本醫(yī)保保持一致。患者醫(yī)療費用發(fā)生時間界定以出院結算日期和門診慢性特殊疾病就診日期為準。
為了使群眾更好的了解和知曉出臺的政策內容，省衛(wèi)生計生委對涉及貧困人口的核心政策內容進行梳理和歸納，特此制作了《健康扶貧群眾看病“七個知曉”》和《甘肅健康扶貧順口溜》，力爭用通俗易懂的語言將健康扶貧政策宣傳到位，使廣大群眾都能做到朗朗上口、家喻戶曉。
